当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
文書料
診断書
| 傷病手当金請求書（保険適用）1割負担の場合 |
100円 |
|---|
| 傷病手当金請求書（保険適用）３割負担の場合 |
300円 |
|---|
| 病院指定様式 |
3,300円 |
|---|
| 上記以外 |
5,500円 |
|---|
| 死亡診断書 （１通） |
4,400円 |
|---|
| 死亡診断書（２通目以降） |
2,200円 |
|---|
| 生命保険関係 |
11,000円 |
|---|
| 自立支援医療意見書 |
3,300円 |
|---|
| 精神保健福祉手帳 |
5,500円 |
|---|
証明書
| 医療費受領 |
2,200円 |
|---|
| おむつ |
2,200円 |
|---|
| 入院 |
2,200円 |
|---|
カルテ等開示料金
| カルテ開示手数料 |
11,000円 |
|---|
| 照会回答料（複雑なもの） |
11,000円 |
|---|
| 照会回答料（簡単なもの） |
5,500円 |
|---|
| コピー代 |
実費（1枚10円） |
|---|
室料差額一覧表
| 病棟 | 病棟機能内容 | 部屋 | 病床 | 料金（円） |
|---|
| 1病棟 |
精神病棟 |
101 |
1 |
6,600 |
|---|
| 102 |
2 |
3,300 |
| 2病棟 |
精神療養病棟 |
21 |
1 |
3,850 |
|---|
| 22 |
1 |
3,850 |
| 23 |
1 |
3,850 |
| 201 |
2 |
3,300 |
| 203 |
1 |
7,150 |
| 205 |
1 |
7,150 |
| 228 |
3 |
2,200 |
| 230 |
2 |
3,300 |
| 3病棟 |
認知症治療病棟 |
301 |
2 |
3,300 |
|---|
| 303 |
1 |
7,150 |
| 305 |
1 |
7,150 |
| 312 |
1 |
6,600 |
| 313 |
2 |
3,300 |
| 330 |
1 |
6,600 |
その他
| 項目 | 単位 | 金額 |
|---|
| お小遣代行手数料 |
1日 |
110円 |
|---|
| 共益費 |
1日 |
110円 |
|---|
| 洗濯代（希望者のみ） |
別紙 |
|---|
| おむつ代 |
別紙 |
|---|